ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Selama sembilan bulan kehamilan, tubuh secara perlahan banyak mengalami perubahan dalam mempersiapkan bayi yang tumbuh dalam rahim. Setelah persalinan, ternyata tubuh mengalami beberapa perubahan lagi dalam rangka mengembalikan pada keadaan semula. Periode pengembalian ini disebut masa nifas. Masa nifas pada seorang ibu berlangsung sekitar setelah lahirnya plasenta sampai dengan enam minggu.
Masa nifas adalah periode berakhirnya persalinan (akhir kala III persalinan sampai akhir 6 minggu pertama post partum).
Nifas adalah sejak satu jam setelah plasenta lhir sampai akhir minggu ke-6 atau berlangsungnya selama 42 hari.
Perawatan masa nifas adalah perawatan terhadap wanita hamil yang telah selesai bersalin sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya kira-kira 6-8 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genetelia baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.
Perawatan masa nifas dimulai sebenarnya sejak kala uri dengan menghindarkan adanya kemungkinan-kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada perlukaan jalan lahir atau luka bekas episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan sebaik-baiknya. Penolong persalinan harus tetap waspada sekurang-kurangnya 1 jam sesudah melahirkan, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
Pemeriksaan yang dilakukan pada ibu nifas adalah:
1. Pada 2-6 jam pertama
· TD. Pada proses persalinan terjadi peningkatan tekanan darah sekitar 15 mmHg untuk systol dan 10 mmHg untuk diastole namun kembali normal pada saat post partum.
· Suhu. Dapat naik sekitar 0,5⁰C dari kedaaan normal tetapi tidak lebih dari 38 ⁰C dan dalam 12 s/d 24 jam pertama post partum kembali normal
· Denut nadi. Denyut nadi biasanya 60-80 x/i kecuali persalinan dengan penyulit perdarahan, denyut nadi dapat melebihi 100 x/i
· Fundus kembali keras dan bulat di atas pusat
· Perdarahan pervaginam. Jumlah seperti menstruasi terdapat gumpalan namun tidak lebih besar dari kulit jeruk
· Blass tidak teraba karena ibu dapat BAK dengan lancar.
2. Pemeriksaan rutin setiap hari
· Pemeriksan fisik
· Tanda vital
· Payudara dan puting susu jika diinspeksi tidak ada kemerahan dan nyeri
Aktifitas asuhan kebidanan dalam periode nifas dapat dikategorikan sebagai pemulihan dan pemeliharaan kesehatan, peningkatan kesejahteraan emosional dan pemberian informasi, pendidikan serta saran praktis dari yang berpengalaman. Pada ibu dalam masa nifas terdapat perubahan – perubahan :
1. PERUBAHAN FISIOLOGIS
Setelah keluarnya plasenta, kadar sirkulasi hormone HCG ( human chorionic gonadotropin ), human plasental lactogen, estrogen dan progesterone menurun. Human plasental lactogen akan menghilang dari peredaran darah ibu dalam 2 hari dan HCG dalam 2 minggu setelah melahirkan. Kadar estrogen dan progesterone hampir sama dengan kadar yang ditemukan pada fase folikuler dari siklus menstruasi berturut – turut sekitar 3 dan 7 hari. Penarikan polipeptida dan hormone steroid ini mengubah fungsi seluruh system sehingga efek kehamilan berbalik dan wanita dianggap sedang tidak hamil, sekalipun pada wanita para.perubahan – perubahan yang terjadi yaitu :
· Sistem cardiovaskular
Denyut jantung, volume dan curah jantung meningkat segera setelah melahirkan karena terhentinya aliran darah ke plasenta yang mengakibatkan beban jantung meningkat yang dapat diatasi dengan haemokonsentrasi sampai volume darah kembali normal, dan pembuluh darah kembali ke ukuran semula.
1. Volume darah
Perubahan pada volume darah tergantung pada beberapa variabel. Contohnya kehilangan darah selama persalinan, mobilisasi dan pengeluaran cairan ekstravaskular. Kehilangan darah mengakibatkan perubahan volume darah tetapi hanya terbatas pada volume darah total. Kemudian, perubahan cairan tubuh normal mengakibatkan suatu penurunan yang lambat pada volume darah. Dalam 2 sampai 3minggu, setelah persalinan volume darah seringkali menurun sampai pada nilai sebelum kehamilan.
2. Cardiac output
Cardiac output terus meningkat selama kala I dan kala II persalinan. Puncaknya selama masa nifas dengan tidak memperhatikan tipe persalinan dan penggunaan anastesi. Cardiac output tetap tinggi dalam beberapa waktu sampai 48 jam post partum, ini umumnya mungkin diikuti dengan peningkatan stroke voluma akibat dari peningkatan venosus return, bradicardi terlihat selama waktu ini. Cardiac output akan kembali pada keadaan semula seperti sebelum hamil dalam 2-3 minggu.
· Sistem haematologi
1. Hari pertama masa nifas kadar fibrinogen dan plasma sedikit menurun, tetapidarah lebih kentaldengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan pembekuan darah.
Haematokrit dan haemoglobin pada hari ke 3-7 setelah persalinan. Masa nifas bukan masapenghancuran sel darah merahtetapi tambahan-tambahan akan menghilang secara perlahan sesuai dengan waktu hdup sel darah merah. Pada keadaan tidak ada komplikasi, keadaan haematokrit dan haemoglobin akan kembali pada keadaan normalseperti sebelum hamil dalam 4-5 minggu post partum.
2. Leukositsis meningkat, dapat mencapai 15000/mm3 selama persalinan dan tetap tinggidalam beberapa hari post partum.
Jumlah sel darah putih normal rata-ratapada wanita hamil kira-kira 12000/mm3. Selama 10-12 hari setelah persalinan umumnya bernilai antara 20000-25000/mm3, neurotropil berjumlah labih banyak dari sel darah putih, dengan konsekuensi akan berubah. Sel darah putih, bersama dengan peningkatan normal pada kadar sedimen eritrosit, mungkin sulit diinterpretasikan jika terjadi infeksi akut pada waktu ini.
3. Faktor pembekuan
Suatu aktivasi faktor pembekuan darah terjadi setelah persalinan. Aktivasi ini, bersamaan dengan dengan tidak adanya pergerakan, trauma atau sepsis, yang mendorong terjadinya tromboemboli. Keadaan produksi tertinggi dari pemecahan fibrin mungkin akibat pengeluaran dari tempat plasenta.
4. Trombosis
Kaki ibu diperiksa setiap hari untuk mengetahui adanya tanda-tanda trombosis (nyeri, hangat dan lemas, vena bengkak kemerahan yang dirasakan keras atau padat ketika disentuh). Mungkin positif terdapat tanda-tanda human’s (doso fleksi kaki dimana menyebabkan otot-otot mengkompresi vena tibia dan ada nyeri jika ada trombosis). Penting untuk diingat bahwa trombisis vena-vena dalam mungkin tidak terlihat namun itu tidak menyebabkan nyeri.
5. Varises
Varises pada kaki dan sekitar anus (haemoroid) adalah umu pada kehamilan. Varises pada vulva umumnya kurang dan akan segera kembali setelah persalinan.
· Payudara
Kadar prolaktin, yang disekresi oleh kelenjar hypofisis anterior meningkat secara stabil selama kehamilan, tetapi hormone plasenta menghambat produksi ASI. Setelah pelahiran plasenta, konsentrasi estrogen dan progesterone menurun, prolaktin dilepaskan dan sintesis ASI dimulai. Suplai darah ke payudara meningkat dan menyebabkan pembengkakan vascular sementara. Air susu, saat diproduksi, disimpan di alveoli dan harus dikeluarkan dengan efektif dengan cara diisap oleh bayi untuk pengadaan dan keberlangsungan laktasi.
Pelepasan oksitosin dari kelenjar hipofisis posterior distimulsi oleh isapan bayi. Hal ini menyebabkan konttraksi sel – sel mioepitel didalam payudara dan pengeluaran ASI. Oksitosin juga menstimulasi kontraksi miometrium pada uterus, yang biasanya dilaporkan wanita sebagai afterpain ( nyeri kontraksi uterus setelah melahirkan ).
ASI yang dapat dihasilkan oleh ibu pada setiap harinya ±150-300 ml, sehingga kebutuhan bayi setiap harinya. ASI dapat dihasilkan oleh kelenjar susu yang dipengaruhi oleh kerja hormon-hormon, diantaranya hormon laktogen.
ASI yang akan pertama muncul pada awal nifas adalah ASI yang berwarna kekuningan yang biasa dikenal dengan sebutan kolostrum. Kolostrum sebenarnya telah terbentuk didalam tubuh ibu pada usia kehamilan ± 12 minggu. Dan kolostrum merupakan ASI pertama yang sangat baik untuk diberikan karena banyak sekali manfaatnya, kolostrum ini menjadi imun bagi bayi karena mengandung sel darah putih.
Perawatan payudara bertujuan untuk melancarkan sirkulasi darah dan mencegah tersumbatnya saluran susu sehingga memperlancar pengeluaran ASI. Agar tujuan perawatan dapat tercapai, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
· Lakukan perawatan payudara secara teratur
· Pelihara kebersihan sehari-hari
· Asupan gizi yang adekuat
· Percaya diri akan kemempuan menyusui bayinya
· Ibu harus merasa nyaman dan santai
· Hindari rasa cemas dan stres karena akan menghambat reflek oksitosin
Pelaksanaan perawatan payudara hendaknya dimulai sedini mungkin, yaitu 1-2 hari setelah bayi dilahirkan dan dilakukan 2 hari sekali. Langkah-langkahnya sebagai berikut
A. Siapkan alat dan bahan
· Minyak kelapa / baby oil
· Gelas susu / penampung ASI
· Air panas dan dingin dalam waskom
· Washlap
· Handuk
B. Langkah perawatan payudara
Langkah 1
Lakukan pengompresan 2- 5 menit pada kedua puting susu dan areola mamae dengan menggunakan kapas yang telah diolesi minyak kelapa/baby oil.
Langkah 2
Bersihkan putting susu dan areola mamae dengan kapas. Bersikan secara perlahan dan jangan menarik puting susu
Langkah 3
Licinkan telapak tangan denganmenggunakan baby oil
Langkah4
Tempatkan kedua telapak tangan di antara kedua payudara.
Langkah 5
Lakukan pengurutan, dimulai kearah atas, lalu telapak tangan kiri ke arah sisi kiri dan telapak tangan kanan ke arah sisi kanan. Lakukan terus pengurutan ke bawah/ ke samping
Langkah 6
Selanjutnya, pengurutan melintang. Telapak tangan mengurut ke depan, lalu kedua tangan dilepas dari payudara
Langkah 7
Kedua payudara dikompres dengan waslap hangat selama 2 menit, lalu diganti dengan waslap dingin selama 1 menit, pengompresan dilakukan secara bergantian selama 3 kali berturut-turut dan akhiri dengan kompres air hangat.
Langkah 8
Bantu ibu untuk menggunakan kembali pakaiannya. Dan anjurkan ibu untuk menggunakan BH yang menyokong payudara
Namun pada ibu menyusui juga dapat dikosongkan asinya dengan cara:
Langkah 1
Atur posisi ibu
Langkah 2
Bersihkan daerah payudara dengan waslap hangat
Langkah 3
Letakkan mangkuk tempat ASI dibawah putting susu
Langkah 4
Topang payudara dengan satu tangan. Letakkan ibu jari diatas areola dan jari-jari yang lain dibawah areola pada bagian yang berseberangan
Langkah 5
Urut payudara dari areola kearah puting susu
Langkah 6
Perah asi selama 3-5 menit
Langkah 7
Bersihkan payudara dengan waslap hangat
Langkah 8
Bereskan alat.
· Sistem perkemihan
Trauma terjadi pada uretra dan kandung kemih ketika bayi melewati panggul. Dinding kandung kemih hyperemis dan edema, seringkali sedikit area mengalami perdarahan. Menampung atau mengkateterisasi spesimen urin setelah persalinan seringkali memperlihatkan hematuri dari trauma kandung kemih. Kemudian pada masa nifas, henaturi mungkin suatu tanda infeksi traktus urinarius. Uretra dan meatus urinarius mungkin udema. Trauma persalinan dan efek analgetika, khususnya efek anastesi memberikan efek samping yang memberikan efek merugikan. Ditambah dengan nyeri pelvis yang disebabkan oleh tenaga persalinan dan laserasi vagina atau membuat episiotomi atau perubahan reflek. Perubahan ini, bersamaan dengan diuresis post partum, mungkin akibat penambahan pengisian dengan cepat kandung kemih.
Distensi kandung kemih segera terjadi sebagai akibat pengembalian metabolisme cairan pada kehamilan dan cairan dimobilisasi pada eliminasi akhir produk metabolisme protein. Produk katabolisme protein overdistensi, pengososngan yang tidak sempurna dan residual urin yang berlebihan dapat membuat kandung kemih lebih mudah terinfeksi secepat seperti awal pengosongan normal (cuningham dkk, 1989). Jika overdistensi kandung kemih berlangsung lama maka akan mengakibatkan kerusakan pada dinding kandung kemih (atony). Kontraksi kandung kemih seringkali segera pulih dalam 5-7 hari setelah persalinan, dengan pengosongan kandung kemih yang adekuat.
Singkatnya perubahan sistem perkemihan yang terjadi pada ibu nifas adalah sebagai berikut: Dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hyperanemia. Kadang-kadang oedema dari trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin. Kandung kemih dalam masa nifas kurang sensitif dan kapasitasnya bertambah, sehingga kandung kemih penuh atau sesudah BAK masih ada tertinggal urin residu. Sisa urin ini dan trauma pada dinding kandung kemih pada waktu persalinan dapat memudahkan terjadinya infeksi. Dilatasi ureter dan pyelum, normal kembali dalam waktu 2 minggu.
§ Pemulihan perineum, vulva dan vagina
Berkurangnya sirkulasi progesteron berpengaruh pada otot panggul, perineum, vulva dan vagina yang dapat membantu elasrisitas dari ligamentum otot rahim.beberapa laserasi supervisial akan sembuh relatif labih cepat.laserasi perineum dapat sembuh sekitar 2-3 minggu. Pada masa nifas, seorang ibu akan rentan terhadap infeksi, menjaga kebersihan sangat penting untuk mencegah infeksi. Ibu pada masa nifas dianjurkan untuk menjaga kebersihan tubuh, pakaian dan lingkungannya, terutama pada saat ibu ini sering mengalami diaporesis sebagai akibat dikeluarkannya cairan intestinal selama masa hamil. Inspeksi secara rutin harus dilakukan jika terdapat luka, untuk melihat penyembuhan luka dan deteksi dini adanya infeksi. Kebersihan perineum harus dijaga, ajari ibu cara membersihkan daerah genitalnya dengan sabun dan air bersih setelah BAK dan BAB, prinsipnya bersih dan kering. Pada waktu mencuci genitalnya anjurkan ibu mencucinya dari depan ke belakang dan mencuci daerah anusnya terakhir. Sebelum dan setelah membersihkannya cuci tangan sampai bersih. Dan mengganti pembalut 2 kali sehari.
PENJAHITAN PERINEUM I DAN 2
Ada 4 robekan yang dapat terjadi pada persalinan :
Robekan Tingkat 1 :Robekan yang mengenai mukosa vagina dan kulit perineum
Robekan Tingkat 2 :Robekan yang mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum
Robekan Tingkat 3 :Robekan yang mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spingter ani
Robekan Tingkat 4 :Robekan yang mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spingter ani yang meluas sampai ke mukosa rektum.
Prinsip-prinsip penjahitan luka :
· Tujuan penjahitan luka episiotomi atau laserasi perineum adalah untuk mendekatkan dan merapatkan jaringan dan menghentikan perdarahan
· Laserasi derajat satu tidak memerlukan penjahitan jika perdarahan tidak aktif.
· Laserasi derajat dua penyembuhannya akan lebih baik jika dilakukan penjahitan
· Laserasi derajat tiga dan empat bukan merupakan wewenang bidan, sehingga perlu untuk dirujuk
· Jika penjahitan derajat tiga dan empat tidak benar, dapat terjadi fistula rectovaginal
· Sekali jarum ditusukkan pada jaringan akan terjadi perlukaan pada jaringan tersebut dimana setiap perlukaan berpotensi untuk terinfeksi, karena itu prinsip penjahitan episiotomi dan laserasi jalan lahir adalah dengan menjahit sesedikit mungkin, cukup untuk mencapai tujuan penjahitan yaitu merapatkan jaringan dan haemostatis
· Menjahit laserasi yang lebih dari satu atau dua jahitan tanpa anastesi bukanlah tindakan gerakan sayang ibu
· Jika wanita sudah dianastesi maka ia bisa santai sehingga penolong dapat dengan leluasa melihat daerah-daerahyang memerlukan penjahitan
Persiapan menjahit
1. Tempatkan ibu sedemikian rupa dalam posisi lithotomi hingga bokong berada pada tepi tepat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kakinya, sehingga tetap berada pada posisi lithotomi
2. Bersihkan daerah vulva dan perineum
3. Kenakan sarung tangan. Bila perlu tempatkan kasa atau tampon didalam vagina untuk mencegah darah mengalir ketempat yang akan dijahit.
4. Letakkan kain steril dibawah bokong ibu
5. Untuk penjahitan laserasi perineum, berikan anastesi lokal terlebih dahulu
6. Tempatkan lampu, sehingga operator dapat melihat daerah yang akan dijahit dengan jelas
7. Upayakan bagi operator untuk duduk dlam posisi yang rileks sehingga dapat dilakukan penjahitan dengan baik dan mudah
8. Lakukan pengamatan pada daerah perineum, vagina dan serviks secara cermat
9. Siapkan jarum dan benang. Gunakan catgut 2-0. Benang ini cukup memadai untuk penjahitan laserasi.
Pemberian anastesi lokal pada laserasi
1. Isi tabung suntik dengan 10cc lidocain 1 % atau lidocain 2% yang telah di encerkan dengan menggunakan aquabidest dengan perbandingan 1 : 1
2. Pada luka episiotomi ada 2 sisi yang memerlukan anastesi
3. Tusukkan seluruh jarum pada tepi luka pada perbatasan antara mukosa dan kulit perineum kearah mukosa vagina. Lakukan aspirasi untuk memriksa adanya darah dari pembuluh darah yang tertusuk. Suntikkan cairan anastesi sejajar permukaan luka sambil menarik mundur jarum kearah tepi luka, tanpa mengeluarkan ujung jarum dari tepi jaringan, arahkan jarum ke bagian tengah luka dan ulangi seluruh langkah 3
4. Ulangi seluruh langkah 3 pada sisi lain luka. Masin-masing sisi luka akan memerlukan kira-kira 5cc lidocain
5. Tunggu beberapa menit untuk membiarkan anastesi bekerja sebelum memulai penjahitan. Sentuh daerah luka dengan ujung jarum untuk memastika anastesi lokal telah bekerja.
Langkah-langkah penjahitan jeujur pada luka episiotomi/laserasi perineum
1. Telusuri luka dengan jari-jari tangan. Tentukan secara jelas batas-bats luka. Lakukan jahitsn sekitar 1 cm diatas ujung luka di dalam vagina. Ikat dan potong salah satu benag, tinggalkan sisa benang tida lebih dari 2 cm.
2. Tutup tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur kearah bawah hingga mencapai lingkaran himen.
3. Tusukkan jarum menembus mukosa vagina di belakang himen hingga ujung jarum mencapai luks psds daerah perineum. Periksa tepi diantara jarumpada daerah perineum dan batas atas dari luka.
4. Teruskan melakukan jahitan jelujur hingga ujung luka. Pastikan bahwa setiap jahitan pada tiap sisi memiliki ukuran yang sama dan otot yang berada di bagian dalam yang sudah tertutup.
5. Setelah mencapai ujung luka, arahkan jarum ke kranial dan mulai lakukan jahitan secara jelujur untuk menutup jaringan subcuticular. Penjahitan ini merupakan lapisan kedua pada daerah yang sama. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.kini memasukkan jarum dari robekan didaerah perineum kearah vagina. Ujung jarum harus keluar di belakang lingkaran himen.
6. Ikat benang dengan simpul didalam vagina. Potong ujung benang dengan benang kira-kira 1,5cm dari simpul. Jika benang dipotong terlalu pendek, maka benang akan terlepasa dan luka akan membuka.
7. Masukkan jari kedalam rektum. Coba untuk meraba daerah anterior rektumapakah ada jahitan yang mencapai mukosa rektum.
8. Periksa kembali daerah vagina untuk memastikan tidak ada kassa atau benda lainnya yang tetinggal didalam vagina.
9. Nasehatkan ibu tentang :
§ Mencaga perineum selalu bersih dan kering
§ Menghindari pemberian obat tradisional
§ Menghindari berendam air panas
§ Mencuci vagina dan perineum 3 sampai 4 kali sehari
§ Kontrol ulang seminggu setelah persalinan untuk memeriksa penyembuhan luka.
§ Involusio uterus
Involusio atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali pada posisi semula sperti sebelum hamil dengan bobot hanya 60 gram. Involusi uteri dapat juga dikatakan sebagai proses kembalinya uterus pada keadaan semula atau keadaan sebelum hamil. Proses involusi uterus adalah sebagai berikut :
§ Autolisis
Autolisis merupaka proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterin. Enzym proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula selama hamil atau dapat juga dikatakan sebagai pengrusakan secara langsung jaringan hipertropi yang berlebihan, hal ini disebabkan karena penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron.
§ Terdapat Polymorph phagolitik dan macrophages di dalam sistem cardiovaskuler dan sistem limphatik
§ Efek oksitosin (cara bekerjanya oksittosin)
Penyebab kontraksi dan retraksi otot uterus sehingga akan mengkompres pembuluh darah yang menyebabkan kurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan.
Tabel berikut menggambarkan perubahan-perubahan yang normal pada uterus selama masa nifas :
| | Bobot uterus | Diameter uterus | Palpasi serviks |
| Pada akhir persalinan | 900 gram | 12,5 cm | Lembut/lunak |
| Pada akhir minggu I | 450 gram | 7,5 cm | 2 cm |
| Pada akhir minggu II | 200 gram | 5,0 cm | 1 cm |
| Sesudah akhir 6 minggu | 60 gram | 2,5 cm | menyempit |
Dengan involusi uterus ini, maka lapisan luar dari desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik (mati/layu). Decidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan, suatu campuran antara darah dan cairan yang disebut lochia, yang biasanya berwarna merah muda atau putih pucat. Pengeluaran lokhia ini biasanya berakhir dalam waktu 3 sampai 6 minggu.
§ Lochia
Lochia adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas.Lochia berasal dari pengelupasan desidua. Lochia mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat membuat microorganisme berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang ada pada wanita normal. Lochia mempunya bau amis (anyir), meskipun tidak terlalu menyengat, dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Volume total lochia bervariasi pada setiap wanita, tapi diperkirakan berjumlah 500 ml. selama respon terhadap isapan bayi menyebabkan uterus berkontraksi sehingga semakin banyak lochia yang terobservasi.
Para wanita harus ditanya mengenai jumlah dan warna lochianya. Jika terdapat keraguan tentang kuantitas lokhia maka pembalutnya harus dilihat. Lochia berwarna merah yang persisten selama 10 hari, keluarnya bekuan darah, atau bau lochia yang tajam merupakan tanda – tanda patologis, yang menunjukkan tertahannya produk konsepsi atau adanya infeksi juga dapat mempredisposisi terjadinya perdarahan pascapartum sekunder, yang didefenisikan sebagai perdarahan berlebih dari saluran genitalia yang terjadi selama lebih dari 24 jam, tetapi masih dalam minggu ke enam, setelah melahirkan. Penemuan – penemuan ini menunjukkan perlunya rujuk ke dokter dan penanganan segera.
Macam – macam Lochia
1. Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam mekonium, selama 2 hari post partum.
2. Lochia Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3 – 7 post partum.
3. Lochia serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7 - 14 post partum
4. Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu
5. Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk
6. Lochiastasis : lochia tidak lancar keluarnya.
§ System gastrointestinal
§ Nafsu makan
Ibu seringkali cepat lapar setelah melahirkan dan dapat menoleransi dengan diet yang ringan. Setelah pemulihan yang sempurna dari analgetik, anastesi dan kelelahan, kebanyakan ibu baru merasa lapar. Meminta makan dan porsi besar adalah umum. Diet post partum harus mendapatkan nutrisi seimbang dan cukup makanan bergizi untuk mensuplai tambahan kalori dan nutrisi yang diperlukan selama masa laktasi. Jika nutrisi ini dipenuhi maka ibu akan cepat pulih, kuantitas dan kualitas ASI akan lebih baik dan juga lebih dapat mencegah infeksi.
Kebutuhan nutrisi dan cairan ibu nifas:
a. Diet ibu post partum membutuhkan tinggi kalori dan tinggi protein serta membutuhkan banyak serat, tinggi vitamin C dan cukup cairan untuk mencegah konstipasi dan mempercepat penyembuhan. Begitu juga suplemen mineral seperti zat besi dan vitamin masih terus diberikan selama masa nifas.
b. Kebutuhan cairan sedikitnya delapan gelas perhari/ minimal 2 liter perhari, anjurkan ibu minum setiap kali menyusui.
c. Pada wanita dewasa kebutuhan kalori sebesar 2200 kkal, sedangkan untuk ibu menyusui dibutuhkan tambahan kalori sebesar 700 kalori.
d. Untuk 6 bulan pertama setelah melahirkan dan selanjutnya 500 kkal, yang dimaksud dengan kalori terdiri dari karbohidrat, lemak dan protein.
e. Dari total makanan yang dikonsumsi dianjurkan mengandung 50-60% karbohidrat, 25-35 % lemak dan protein lemak protein sekitar 10-15 %. Pada wanita dewasa kebutuhannya 51 garam sedangkan pada ibu menyusui perlu tambahan 16 gram pada 6 bulan pertama selanjutnya 12 gram.
f. Jika ibu menyusui anjurkan untuk makan makanan kecil termasuk susu yang dapat membantu produksi ASI
g. Contoh menu untuk ibu menyusui:
ü Makan pagi : nasi, urap sayur, ikan bandeng goreng, selingannya donat dan yoghurt
ü Makan siang : nasi, ayam goreng, rempeyek rebon, sayur nangka, jeruk, selingannya kolak pisang.
ü Makan malam: nasi, capcai, semur daging, pepes tahu, pisang, selingannya ubi goreng.
§ Motilitas
Tipe penurunan tonus otot dan motilitas traktus intestinal berlangsung hanya beberapa waktu stelah persalinan. Penggunaan analgetik dan anastesi yang berlebihan dapat memperlambat pemulihan kontraksi dan motilitas otot.
§ Pengosongan usus
Pengosongan usus secara spontan terhambat sehingga 2-3 hari setelah perslinan. Ini disebabkan oleh penurunan kontraksi otot (ileus tidak dinamis) pada intestinal selama proses persalinan dan awal nifas, diare sebelum proses persalinan atau penggunaan enema sebelum kelahiran bayi, kekurangan makan, dehidrasi atau pembengkakan perineal yang disebabkan oleh episiotomi, luka dan hemoroid. Kebiasaan mengosongkan usus secara regular perlu dilatih kembali untuk merangsang pengosongan usus.
Sistem pencernaan pada wanita nifas membutuhkan waktu yang berangsur-angsur untuk kembali normal. Pola makan ibu nifas tidak akan seperti biasa dalam beberapa hari dan perineum ibu akan terasa sakit untuk defekasi. Faktor-faktor tersebut mendukung konstipasi pada ibu nifas dalam minggu pertama. Suppositoria dibutuhkan untuk membantu eliminasi pada ibu nifas.
§ Sistem Endokrin
a. Hormon plasenta
§ Terjadi penurunan hormon human placental lactogen (HPL), HCG, estrogen, kortisol serta plasental enzyme insulinase yang merupakan periode transisi untuk metabolisme karbohidrat
§ Estrogen dan progesteron menurun setelah plasenta keluar, berkaitan dengan pembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstraseluler berlebih yang terakumulasi selama hamil
§ Kondisi tersebut dapat kembali normal setelah hari ke 7
b. Hormon hipofisis dan fungsi ovarium
§ Kadar prolaktin serum tinggi pada wanita menyusui sehingga terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron dan penurunan FSH sehingga menekan ovulasi. Prolaktin yang di kelaurkan oleh gland pituitari anterior bereaksi terhadap alveoli di payudara sehingga menstimulasi ASI.
§ Prolaktin tetap meningkat sampai minggu ke 6 dipengaruhi oleh seringna menyusui, lama tiap kali menyusui dan makanan tambahan.
§ Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi wanita menyusui dan tidak mneyusui berbeda. Pada wanita tidak menyusui terjadi ovulasi dini mulai pada 7-10 minggu postpartum. Seringkali menstruasi pertama bersifat anovulasi karena rendahnya kadar estrogen dan progesteron. Pada ibu menyusui menstruasi pertama dapat terjadi setelah 6 bulan, tetapi dipengaruhi juga oleh frekuensi dan lamanya menyusui
§ Oksitosin dikeluarkan oleh gland pituitari posterior dan bekerja terhadap otot uterus dan jaringan payudara. Oksitosin dalam pembuluh darah menyebabkan kontraksi otot uterus dan pada waktu yang sama membantu proses involusi uterus
§ Sistem muskuloskletal
Ambulasi pada umumnya dimulai pada kala IV yaitu segera setelah lahirnya plasenta. Ambulasi dini sangat membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi.
Adaptasi pada sistem muskuloskeletal ibu selama masa pemulihan pada masa nifas. Adaptasi termasuk penyebab relaksasi, kemudian hipermobilitas sendi dan pada perubahan pada pusat gravitasi ibu yang disebabkan pembesaran uterus. Stabilisasi uterus secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan. Meskipun seluruh persendian lain kembali normal seperti posisi sebelum hamil pada waktu sebelum satbilisasi, tetapi pada bagian kaki wanita tidak.
Latihan dianjurkan pada ibu nifas untuk penyembuhan dan mencegah komplikasi seperti tromboplebitis, edema, menguatkan otot-otot panggul, dasar panggul dan perut. Latihan ringan pada hari pertama post partum dapat dimulai segera. Kegel exercise memfasilitasi penyembuhan perineum dan membantu mengembalikan tonus otot dengan meningkatkan sirkulasi otot pubococygeal, sehingga akan mencegah inkontinensia urin. Kegel exercise akan meningkatkan kekuatan otot dasar panggul. Dengan cara melakukan gerakan seperti menehan BAK tahan selama 8-10 detik, lepaskan, dan ulangi beberapa kali.
Senam nifas dapat dilakukan oleh semua ibu yang melahirkan secara spontan tanpa ada komplikasi, pada ibu dengan komplikasi dapat dilakukan sesuai dengan kondisi dan komplikasi yang terjadi. Senam nifas dapat dilakukan dengan cara berikut ini :
Langkah 1 memutar lengan
Posisi duduk bersila, rentangkan tangan, lalu putar pergelangan tangan, lengan dan bahu dengan cepat sambil mengancangkan perut.
Langkah 2 memutar pinggang
Duduk dengan posisi kaki terbuka, ayunkan badan kesamping kanan dan kiri.
Tanyakan pada ibu apakah terasa nyeri pada saat memutar pinggang, jika terasa nyeri minta ibu untuk mengurangi gerakan dan mencoba gerakan tersebut jika pinggang sudah tidak terasa nyeri.
Langkah 3 mengencangkan paha dan betis
Tidur miring ke kanan, angkat kaki atas kemudian turunkan perlahan-lahan, lakukan juga pada kaki yang lain secara bergantian
Dalam posisi yang sama, ayunkan kaki kiri kebelakang, bersamaan dengan tangan kiri ke arah berlawanan (lakukan juga pada sisi kanan)
Langkah 4 mengecilkan perut
Angkat salah satu kaki bersama dengan mengangkat kepala dan bahu sementara tangan meraih kaki yang diangkat
Letakkan tangan didada, tekuk kaki, kemudian angkat kepala hingga bahu sambil mengencangkan perut
Angkat kedua kaki, tahan beberapa detik, kemudian turunkan.
§ Sistem integumen
1. Penurunan melanin umumnya setelam persalinan menyebabkan berkurangnya hyperpigmentasi kulit
2. Perubahan pembuluh darah yang tampak pada kulit karena kehamilan akan menghilang pada masa nifas dikarenakan oleh penurunan estrogen.
2. PERUBAHAN PSIKOLOGI
Bagi keluarga muda, masa nifas merupakan awal keluarga baru sehingga keluarga perlu beradaptasi dengan peran barunya. Tanggung jawab keluarga bertambah dengan hadirnya bayi yang baru lahir. Dorongan serta perhatian anggota keluarga lainnnya merupakan dukungan positif bagi ibu.
Menurut Rubin, dalam menjalankan adaptasi setelah melahirkan, ibu akan melalui fase-fase sebagai berikut:
1. Fase taking in
Fase ini merupakan periode ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan sering berulang diceritakannya. Kelelahan membuat ibu perlu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. Hal ini membuat ibu cenderung menjadi pasif. Oleh karena itu kondisi ini perlu dipahami dengan menjaga komunikasi yang baik. Pada fase ini perlu diperhatikan pemberian ekstra makanan untuk proses pemulihan. Disamping, nafsu makan ibu memang sedang meningkat. Fase ini dapat juga disebut sebagai fase dependent.
2. Fase taking hold
Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase taking hold, ibu merasa hawatir akan ketidak mampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Selain itu, perasaannya sangat sensitif sehingga mudah tersinggung jika komukasinya kurang hati-hati. Oleh karena itu, ibu memerlukan dukungan karena saat ini merupakan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya sehinggga tumbuh rasa percaya dirinya. Fase ini dapat juga disebut sebagai fase dependent-interdependent.
3. Fase letting go
Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung 1 minggu sampai 12 minggu. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya meningkat pada fase ini. Kegiatan-kegiatan dalam keluarga sudah berjalan seperti biasa, saling berinteraksi. Fase ini dapat juga disebut sebagai fase interdependent.
Disarankan pada semua fase untuk ibu nifas yakni walaupun perubahan terjadi sedemikian rupa, ibu harusnya tetap menjalani ikatan batin dengan bayinya sejak awal. Sejak dalam kandungan, bayi hanya mengenal ibu yang memberinya rasa aman dan nyaman sehingga stres yang dialaminya tidak bertambah berat.
Peran bidan adalah membangun kepercayaan diri ibu dengan memberikan dukungan dan pujian terhadap apa yang telah ibu lakukan dalam merawat bayinya serta dilibatkan suami dan keluarga, sehingga fungsi bidan sebagai konselor.
Postpartum Blues
Postpartum blues atau kemurungan masa nifas terjadi pada sebagian besar wanita yang mengalami kesedihan dan kesulitan dalam merawat bayi. Disebabkan oleh adanya perubahan hormonal, dimana hormon estrogen menurun dan hormon prolaktin meningkat sehingga memicu ketidakstabilan emosi ditambah dengan ketidaknyamanan karena persalinan.
Menurut JM. Seno Adjie, SPOG(K), spesialis kebidanan dan kandungan dari FKUI/RSCM, kondisi yang disebut postpartum blues atau perasaan sedih paska persalinan itu dapat terjadi pada minggu pertamasebelum persalinan. Keluhannya tidak terlalu berat hanya sperti gangguan tidur, kecemasan, mudah tersinggung, dan nafsu makan berkurang.
Menurut C. Nell Epperson, MD, asisten profesor psikiatri serta kebidanan dan kandungan Yale University School of Medicine. New Heaven, perubahan suasana hati tersebut bisa diakibatkan oleh fluktuasi hormon, yang terjadi selama sesaat pasca persalinan.
Tanda dan gejala :
a. Mudah marah
b. Kesedihan mendalam
c. Kecewa
d. Gelisah
e. Sering menangis tanpa sebab yang jelas
f. Insomnia (susah tidur) atau tidur tidak nyenyak
g. Mudah tersinggung
h. Kurang berminat terhadap kegiatan rutin sehari-hari
i. Persaan ketakutan
j. Hilangnya nafsu makan
k. Lesu atau bahkan tidur yang berlebihan
Faktor penyebab
a. Masalah dalam pernikahan
b. Perasaan cemas selama masa kehamilan
c. Kemiskinan atau tidak adanya dukungan sosial dari keluarga
d. Adanya stres atau kejadian buruks selama masa kehamilan seperti kematian orang tua, atau orang terdekat atau perpindahan ketempat baru atau gangguan lainnya
e. Pengalaman melahirkan yang bersifat traumatis
f. Premenstrual syndrome
Respon suami dan keluarga
1. Respon suami
Respon berfungsi sebagai umpan balik positif dari stimulus yang diberikan. Individu yang terlibat dalam proses persalinan akan memiliki ikatan yang kuat dengan bayinya, yang salah satunya adalah “ayah”. Ayah mengalami dan merasakan kebahagiaan terhadap kelahiran bayi tidek jauh berbeda dengan yang dirasakan sang ibu, tetapi ada beberapa individu yang merasa perannya tidak penting dengan ibu atau petugas kesehatan, padahal tidak demikian, sesuai dengan yang dikemukakan oleh Jones, 1981 ;Cronenwet, 1982 bahwa “kasih sayang ayah-anak dapat kuat seperti hubungan ibu-anak, ayah berperan seperti halnya sebagai seorang ibu dalam merawat bayi”. Dengan demikian interaksi yang positif dari hubungan ayah dan bayi akan meningkatkan harga diri pada ayah dan merupakan kebahagiaan bagi ibu.
Respon ayah atau perhatian yang berlebih dari ayah terhadap bayi, terkadang menimbulkan kecemburuan pada ibu akan tetapi hal itu dapat diantisipasi jika masing-masing orang tua dapat saling memahami dan mengerti dan berbagi tanggung jawab sebagai orang tua. Respon keluarga yang positif dapat membantu ibu menerima dan menjalankan peran barunya, misalnya dengan keterlibatan kakek-nenek dapt membantu sebagai sumber pengetahuan dan pendukung.
Perlu diketahui bahwa adaptasi menjadi seorang ayah atau ibu harus dipersiapkan sejak masa kehamilan (parentcraft education), dimana peran bidan sangat penting dalam mempersiapkan pasangan suami istri yang akan menjadi orang tua.
Kekhawatiran suami yang biasa terjadi
a. Dapatkah saya membiayai keluarga yang kini lebih besar
Karena biaya pemeliharaan dan pendidikan anak memenag semakin mahal, banyak ayah baru tidak bisa tidur memikirkan hal ini. Oleh karena itu diupayakan untuk memulai merencanakan keuangan keluarga di masa depan.
b. Apakah saya akan menjadi ayah yang baik
Hanya sdikit orang terlahir menjadi ayah-ibu yang baik. Kebanyakan mereka belajar dari praktek langsung, ketabahan, dan cinta.
c. Bagaimana akan berbagi tugas pemeliharaan anak
Ayah pada jaman dahulu tidak memikirkan ini karena pemeliharaan anak dianggap tugas perempuan. Namun, umumnya ayah masa kini sampai pada taraf tertentu menyadari menjadi orang tua adalah tugas bersama, meskipun mereka tidak tahu caranya berbagi tugas.
d. Haruskah menhentikan kehidupan sosial
Tidak harus menghentikan semuanya, tetapi mungkin ada yang harus diubah jika pasangan orang tua bersama-sama ingin aktif menjadi orang tua dengan memberikan perhatian lebih pada bayi.
e. Apakah hubungan suami istri akan berubah
Kehadiran bayi menjadikan keinginan untuk berdua saja tidak semudah dahulu. Privasi dan keintiman yang spontan menjadi sangat berharga dan sering kali sulit didapat., sehingga pasangan suami istri beusaha menyediakan waktu untuk kegiatan istimewa mereka.
Respon ayah terhadap bayi akan berpengaruh terhadap terbentuknya ikatan batin antara bayi dan ayah. Bagi para ayah dibutuhkan waktu yang lama untuk membentuk ikatan batindengan bayi kecil mereka. Hal ini dikarenakan seringkali mereka tidak memiliki kesempatan untuk melakukan kontak fisik pertama dengan bayi yang baru lahir. Tetapi ada beberapa cara untuk menumbuhkan dan menguatkan ikatan batin antara ayah dan ibu, yaitu :
· Terlibat dalam proses kelahiran
· Membaringkan bayi di dada aya
· Melkaukan aktivitas bersama bayi misalnya: mengajak bicara, memandikan, mengganti popok, membaca atau menyanyikan sebuah lagu, mengajaknya bermain, menggendong dan memberikan tambahan ASI melalui sendok
· Tegaskan panggilan “ayah” saat berada didekat bayi
2. Respon keluarga
Respon keluarga seperti kakek-nenek akan membuahkan kepuasan besar karena melihat generasi dalam keluarganya yang baru karena cucunya akan mengetahui tradisi mereka. Hubungan dengan kakek-nenek mempunyai kemungkinan menjadi rumit, terutama jika mereka memiliki keinginan sendiri atas sang cucu. Meskpun demikian, pengalaman dan keahlian yang dapat diberikan kakek-nenek tidak dapat tergantikan.
Keberadaan anggota keluarga lain sperti kakek-nenek dan para sepupu akan memberikan kesempatan yang ideal bagi bayinya untuk membentuk lebih dari satu ikatan dan masing-masing ikatan akan memiliki nilai tersendiri.
3. Interaksi saudara kandung
Membagi perhatian dengan saudara baru mungkin merupakan krisis utama untuk seorang anak-anak yang lebih tua yang sering merasa kehilangan perhatian atau cemburu karena posisinya digantikan oleh bayi baru.
Beberapa faktor yang berpengaruh pada respon adalah usia, sikap orang tua, peran ayah, alamnya berpisah dengan ib saat kunjungan ke rumah sakit, dan bagaimana anak memepersiapkan perubahan yang terjadi.
Sebagian orang tua berusaha mempesiapkan anaknya untuk menyambut kedatangan bayi baru lahir. Ibu dengan anak yang lebih besar harus mencurahkan banyak waktu dan tenaga untuk membentuk hubungan dengan anak-anak. Ibu perlu mempersiapkan anak yang lebih tua untuk kelahiran bayinya dan memulai proses perubahan peran dalam keluarga dengan mengikutsertakan anak dalam kehamilannya dan sikap empati dalam menghadapi protes dan perlawanan anak akibat kehilangan tempat mereka dalam struktur keluarga.
Hal yang diperlukan dalam mempersiapkan dan menyesuaikan diri dengan status barunya sebagai seorang kakak sedini mungkin adalah sebagai berikut :
· Informasikan kehamilan, dengan memperkenalkan kakanya kepada bayi sejak masih didalam kandungan, libatkan dalam proses kehamilan misalnya : berbelanja baju bayi, mengantar ke bidan, dll
· Perluas lingkup sosial kakak, misalnya dengan memasukkan ke dalam kelompok bermain.
· Jujurlah tentang perubahan fisik dan mental seperti mudah lelah, mudah marah, disertai minta maaf jika tidak bisa menggendongnya.
· Siapkan kakak untuk ditinggal selama ibu di rumah sakit.
· Di hari pertama kelahiran bayi, bersikaplah wajar kepada kakak, jangan iba atau melindungi berlebihan, tetapi juga jangan mengabaikan. Libatkan ia dalam menyambut tamu dan tugas-tugas ringan perawatan bayi sperti membantu mengganti popok, membantu memberi makan dan lainnya.
· Jika sifat kakak berubah setelah bayi baru lahir, pandanglah sebagai hal yang wajar. Respon dengan sabar dan banyak memuji. Jika kakak menyakiti adik, jangan menghukum tapi mencegah.
Adaptasi Psikologis Pada Masa Nifas :
1. Periode masa nifas merupakan waktu untuk terjadi stres, terutama ibu primipara.
2. Fungsi yang mempengaruhi untuk sukses dan lancarnya masa transisi menjadi orang tua.
3. Respon dan support dari keluarga dan teman dekat.
4. Riwayat pengalaman hamil dan melahirklan yang lalu.
5. Harapan / keinginan dan aspirasi ibu saat hamil dan melahirkan. Periode ini diekspresikan oleh reva rubin
Peran dan tanggung jawab bidan
§ Meningkatkan kesehatan fisik dan psikologis ibu, bayi dan unit keluarga
§ Mengidentifikasi penyimpangan dari fisiologis atau psikologis normal dengan upaya rujukan sesuai dengan kebutuhan
§ Menganjurkan metode suara dari asuhan bayi dan pemberian ASI, serta meningkatkan perkembangan yang efektif hubungan antara orang tua dan bayi
§ Memberikan dukungan dan memperkuat rasa percaya diri ibu dan suami, dengan memfasilitasi masa transisi mereka dalam linkungan keluarga dan budaya
§ Menjalin hubungan yang baik dengan keluarga dalam mengembangkan upaya menjalin kasih sayang dengan bayinya.
Dalam suatu laporan oleh the audit commission ( badan pemeriksa (1997))asuhan pascanatal dirumah sakit lebih banyak mendapat komentar negative dibandingkan jenis asuhan lainnya. Namun sebagian besar wanita menerima asuhan pascanatal pertama kali di rumah sakit.
3. ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
| KUNJUNGAN | WAKTU | TUJUAN |
| 1 | 2 – 8 Jam setelah persalinan | · Memantau tanda-tanda vital · Mencegah perdarahan masa nifas karena Atonia uteri · Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan masa nifas karena Atonia uteri · Pemberian Asi Awal · Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir · Menjaga hubungan ibu dan bayi baru lahir · Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi · Jika Petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam kradaan stabil |
| 2 | 6 Hari setelah persalinan | · Memastikan involusi uterus berjalan normal ( Uterus berkontraksi, Fundus dibawah pusat Tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau yang tidak normal ) · Menilai adanya tanda tanda demam, infeksi atau perdarahan yang tidak normal · Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat · Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda tanda penyulit · Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari hari |
| 3 | 2 Minggu setelah persalinan | · Sama seperti diatas ( 6 Hari setelah persalinan ) |
| 4 | 6 Minggu setelah persalinan | · Menanyakan pada ibu tentang penyulit penyulit yang ibu atau bayi alami · Memberikan konseling KB secara dini, imunisasi pada bayi, senam nifas dan segala penyulit yang dialami oleh ibu dan bayi |
|
|
|
|
|
